La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée
La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée
LE TROUBLE PANIQUE
I- Epidémiologie
II- Clinique et définition
III- Diagnostic différentiel
IV- Complications, évolution, pronostic
V- Traitement
ANXIETE GENERALISEE
I- Définition de l’anxiété généralisée
III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée
IV- Diagnostic différentiel
V. Complications, évolution, pronostic
VI- Traitement
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LE TROUBLE PANIQUE
I- Epidémiologie :
– Prévalence vie entière : environ 2 %.
– Prédominance féminine : sexe ratio F/H : 1,5 à 2
– Age d’apparition du trouble : 15-19 ans.
– Facteurs de risques :
• le trouble serait plus fréquent chez les sujets divorcés ou séparés.
• Milieu socioculturel peu élevé.
• Evénement de vie traumatique dans les semaines précédentes.
• Antécédents familiaux d’attaques de paniques.
II- Clinique et définition :
1- Attaque de panique :
L’attaque de panique, ou crise d’angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L’angoisse, d’une durée bien délimitée, est d’emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes.
Elle se manifeste par (clinique de l’attaque de panique):
a – Des manifestations psychiques et psychosensorielles:
- un sentiment de panique, de peur intense avec désorganisation des processus de pensée.
- la crainte de mourir, de devenir fou, d’avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente.
- un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation.
- impression de modification de l’intensité lumineuse ou auditive.
- paresthésies.
- impression d’évanouissement, sensation d’instabilité.
- Il convient de relever l’absence de symptômes confusionnels dont la présence remet le diagnostic en cause.
b – Des manifestations somatiques : « orage neurovégétatif ! »
- cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales.
- respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement.
- digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.
- autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie.
c – Parfois, des manifestations comportementales marquées :
- Agitation désordonnée, le comportement est désorganisé et l’unique désir du patient est d’échapper à cette expérience émotionnelle douloureuse. Le comportement est rarement théâtral comme retrouvé chez l’hystérique. Ainsi de violentes réactions de fuite sont parfois observées, à la recherche d’un « lieu sécurisant ».
- Ailleurs, ce peut être une inhibition voire une sidération. Au pire, un raptus suicidaire.
Elle cède après une durée variable, en général quelques minutes. Elle se termine progressivement ou brutalement, laissant place à une impression de fatigue intense et de soulagement, avec parfois une crise polyurique.
Moins d’un 1/3 des patients ayant fait une attaque de panique développera un trouble panique.
2- Le trouble panique : la peur d’avoir peur.
Il consiste en la répétition fréquente (crises hebdomadaires) et durable d’attaques de panique et/ou en la survenue d’une anxiété anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut apparaître après un nombre variable d’accès. Il peut être associé ou non à une agoraphobie.
III- Diagnostic différentiel:
– Les affections somatiques s’accompagnant de manifestations anxieuses : infarctus du myocarde, OAP, embolie pulmonaire, pancréatite aiguë…Les hypoglycémies et hyperthyroïdie sont rapidement éliminées par le bilan clinique et paraclinique.
– Les recrudescences anxieuses des autres troubles névrotiques
– L’angoisse psychotique
IV- Complications, évolution, pronostic :
– La comorbidité avec les autres troubles anxieux et en particulier une agoraphobie est importante (1/3 à ½ des sujets).
– L’évolution peut être également marquée par des syndromes dépressifs, des alcoolisations (15% des sujets présentant des troubles anxieux) ou des toxicomanies médicamenteuses (benzodiazépines), des tentatives de suicide.
– Après 6 à 10 ans de traitement, 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, 20 à 30% restent symptomatiques.
V- Traitement :
1 – De l’attaque de panique :
- Attitude calme et compréhensive, éloigner l’entourage, rassurer le patient et effectuer un examen somatique qui pourra amener un début d’anxiolyse et permettra d’éliminer une cause organique.
- Anxiolytique per os (benzodiazépine en particulier) : par exemple, Valium® 10 à 20 mg, Tranxene® 10 mg, Lexomil® 3 mg à renouveler éventuellement.
- La voie IM est moins rapide que la voie PO (fixation aux protéines musculaires). Toutefois, elle offre l’avantage d’un effet placebo supplémentaire non négligeable : Valium® 10-20 mg, Tranxene® 20-50 mg.
- Dans les cas sévères on peut utiliser un neuroleptique sédatif
2 – Du trouble panique :
a- Chimiothérapie :
Antidépresseurs :
- ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.
- Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.
- Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.
- Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.
Benzodiazépines :
- A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.
- Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg
b. Psychothérapies
– Psychothérapies cognitivo-comportementales
– Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques
ANXIETE GENERALISEE
I- Définition de l’anxiété généralisée:
Elle se définie par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. L’anxiété est flottante.
II- Epidémiologie de l’anxiété généralisée:
– La prévalence de l’anxiété généralisée serait de l’ordre de 9% sur la vie entière. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme avec un sexe ratio de 2,5.
– L’âge d’apparition est l’enfance et l’adolescence pour la moitié des patients. Un début après 20 ans n’est pas inhabituel.
– Le rôle prédisposant d’événements de vie dramatiques ou d’une perte parentale précoce est souligné.
– Des traits de personnalité dépendant sont fréquemment retrouvés.
III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée :
L’anxiété généralisée s’exprime comme « la peur de la peur ». On y observe plusieurs types de symptômes :
– L’attente anxieuse d’une crise d’angoisse
– Des ruminations pessimistes, une dramatisation intempestive, une anticipation des malheurs à venir pour le patient et pour ses proches
– Une hyperesthésie sensorielle (intolérance aux bruits, des réactions de sursaut)
– Une tension motrice, un état d’agitation
– Des troubles neurovégétatifs : tachycardie, sécheresse buccale, nausées, pollakiurie)
– Des troubles du sommeil et sexuels.
IV- Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est identique à celui du trouble panique.
V. Complications, évolution, pronostic
Un comorbidité est retrouvée avec les autres troubles anxieux, la dépression ( 37% des cas) et autres troubles de l’humeur. Des alcoolisations (10%), des épisodes de dépendance ou d’abus de psychotropes, d’autres affections liées au stress (colon irritable, céphalées etc..) peuvent également jalonner l’évolution. L’évolution est en général chronique, aggravée par les périodes de stress. La dépendance affective avec besoin de réassurance est fréquente.
VI- Traitement :
a- Chimiothérapie :
Antidépresseurs :
- ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.
- Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.
- Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.
- Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.
Benzodiazépines :
- A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.
- Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg
b. Psychothérapies
– Psychothérapies cognitivo-comportementales
– Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques
LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple
I- Définition de la phobie
II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique
III- Les différents troubles phobiques
1- Agoraphobie
2- Phobie sociale
3- Phobies simples
IV- Traitement des troubles phobiques
I- Définition :
La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.
Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.
Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.
Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :
• Agoraphobie
• Phobie sociale
• Les phobies simples
II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :
Ces caractéristiques sont communes à toutes les phobies d’origine névrotique.
Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.
Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.
Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :
• conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.
• conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;
• conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.
III- Les différents troubles phobiques :
1- Agoraphobie :
A- Définition :
Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.
B- Epidémiologie :
Elle débute entre 16 et 35 ans.
Elle prédomine chez la femme (80%).
La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.
Certains facteurs comme l’existence d’une forte angoisse de séparation pendant l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.
On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.
C- Retentissement et évolution :
Le retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile. L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.
On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.
Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).
L’intensité des phobies et des conduites d’évitement est variable chez un même sujet au cours du temps.
L’évolution est variable, souvent marquée par des périodes de rémission, entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.
2- Phobie sociale :
A- Définition :
Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir, en conséquence de façon humiliante ou embarrassante.
L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.
On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :
• de parler ou écrire
• de répondre à des questions
• de passer des examens
• d’utiliser des toilettes publiques
• de manger, vomir ou ne plus avaler
• de transpirer
• de trembler, de rougir….
• de répondre à des questions
• de passer des examens
• d’utiliser des toilettes publiques
• de manger, vomir ou ne plus avaler
• de transpirer
• de trembler, de rougir….
Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.
Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.
B- Epidémiologie :
• L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.
• Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.
• La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.
• La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.
C- Evolution et complications :
Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes. L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.
L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.
3- Phobies simples :
Elles débutent entre 8 et 11 ans. La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.
Elles regroupent la crainte isolée :
• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux
• des animaux (les plus fréquentes)
• des hauteurs, des espaces clos
• des voyages en avion, en bateau
• de l’orage
• d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)
• des animaux (les plus fréquentes)
• des hauteurs, des espaces clos
• des voyages en avion, en bateau
• de l’orage
• d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)
Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles. La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.
IV- Traitement des troubles phobiques :
1 – Chimiothérapique :
a – Antidépresseurs :
La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.
- Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.
- ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.
- IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j
b – Les tranquillisants:
Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).
2 – Psychothérapique :
a – Thérapies cognitivo-comportementales :
* Désensibilisation systématique :
Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.
* Exposition progressive « in-vivo » :
Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.
* Technique d’immersion : « flooding » :
Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.
Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.
b – Autres psychothérapies
Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.
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